Morbus Whipple
| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| K90.8 | Sonstige intestinale Malabsorption – Whipple-Krankheit |
| M14.8* | Arthropathien bei sonstigen näher bezeichneten, anderenorts klassifizierten Krankheiten – Arthritis bei Whipple-Krankheit |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Der Morbus Whipple (Whipple-Krankheit, Whipplesche Krankheit, intestinale Lipodystrophie; englisch Whipple’s disease) ist eine seltene bakterielle Infektion des Dünndarms, ausgelöst durch Tropheryma whipplei. Die "klassischen" und unspezifischen Symptome sind Gelenkschmerzen (Arthralgien), Bauchschmerzen und Durchfall.
Geschichte
Der Morbus Whipple wurde 1907 erstmals von George Hoyt Whipple (1878–1976) beschrieben,[1] ein Pathologe aus Rochester im Bundesstaat New York. Er beschrieb auch bereits stäbchenförmige Strukturen in Lymphknoten als Ursache, ohne sie identifizieren zu können. Diese wurden erst 1961 als Bazillen erkannt und 1991/1992 als Tropheryma whipplei aus der Gruppe der Aktinomyzeten identifiziert.
Epidemiologie
Während das Bakterium Tropheryma whipplei ubiquitär in der Natur verbreitet ist, und es in Studien in bis zu 20 % der Stuhlproben von gesunden Personen nachgewiesen werden konnte, ist eine Infektion sehr selten. Die Inzidenz wird mit etwa einem Fall pro eine Million Personen pro Jahr angegeben.[2]
Pathogenese (Krankheitsentstehung)
Wahrscheinlich über die orale Aufnahme gelangen die Bakterien (Tropheryma whipplei) in den Magen und oberen Dünndarmabschnitt. Dort werden sie von Makrophagen phagozytiert, bleiben in der Schleimhaut (Mukosa) liegen und verursachen einen Lymphstau. Dadurch wird die Nährstoffaufnahme durch die Darmwand gehemmt und es kommt zum Malabsorptionssyndrom. Verquollene Darmzotten, atrophisches (verdünntes) Epithel und weite Lymphgefäße bestimmen das histologische Bild. In der Mukosa liegen Speicherzellen mit Lipidtropfen und anfärbbaren Bakterien im Zytoplasma. Die Speicherzellen (Makrophagen) erscheinen in der PAS-Färbung leuchtend rot.
Symptome
Intestinale Symptome
- typische Malabsorptionssyndrom-Symptome mit Gewichtsverlust und übelriechenden Stühlen
- abdominelle Schmerzen
- (chronische) Diarrhö (Durchfall) und Steatorrhö (Fettstühle)
- Gewichtsabnahme infolge der Diarrhöen
- vom Darm aus findet meist parallel eine lymphogene und vaskuläre Ausbreitung statt
Extraintestinale Symptome
- enteropathische Arthritis/Spondylarthropathie/Sakroiliitis (häufigstes Erstsymptom) 65–90 %,[3] Fehldiagnosen wie seronegative Polyarthritis können auftreten[4]
- mikrozytäre hypochrome Anämie (Eisenmangel)
- dadurch die typische bräunlich-fahle Hautfarbe
- Fieber
- Lymphadenopathie, besonders die mesenterialen Lymphknoten schwellen an
- selten Herzbeteiligung mit evtl. Endokarditis, Herzinsuffizienz
- ZNS-Beteiligung (Demenz)
- Augenbeteiligung (z. B. Blicklähmung oder Uveitis)
- Polyserositis
- promovierend in Verbindung mit der bakteriellen Infektion gilt ein HLA-B27-assoziierter Immundefekt als wahrscheinlich.
Diagnostik
Der Goldstandard zur Diagnose der Whipple-Erkrankung stellt die Kombination eines für die Erkrankung typischen Biopsieergebnisses und des Nachweises des Erbmaterials des Erregers mittels PCR dar. In der feingeweblichen Untersuchung zeigen sich Makrophagen mit PAS-positiven Einschlüssen. Zum Ausschluss einer mykobakteriellen Infektion sollte am Präparat auch eine Ziehl-Neelsen-Färbung durchgeführt werden. Die PCR sollte im positiven Fall durch eine Genomsequenzierung oder erneute PCR-Untersuchung bestätigt werden. Bei fehlenden Manifestationen im Magendarmtrakt sowie fortbestehendem Verdacht auf eine Whipple-Erkrankung in Organsystemen die der typischen feingeweblichen Beurteilung nicht zugänglich sind kann die PCR alleinig wegweisend für die Diagnose aus z.B. Punktionsflüssigkeit der Pleura oder Rückenmarksflüssigkeit sein. Vor Einleitung einer antibiotischen Behandlung sollte eine Liquorpunktion erfolgen um eine asymptomatische ZNS-Beteiligung abzuklären.[5]
PAS-Färbungen aus Biopsien aus dem Dickdarm oder dem zentralen Nervensystem sind nicht wegweisend. Ebenso PCR-Nachweise aus dem Stuhl oder dem Speichel. Sie sind für die Diagnose der Whipple-Krankheit nicht zielführend.[5]
Therapie
Klassisches Therapieprinzip bei der Erkrankung ist eine zweiwöchige intravenöse Antibiotikagabe gefolgt von einer langen Erhaltungstherapie welche in Tablettenform eingenommen wird. Die intravenöse Anbehandlung sollte mit Ceftriaxon erfolgen. Alternativ kann auch Meropenem verabreicht werden. Dieser Behandlung sollte die einjährige Einnahme von Cotrimoxazol folgen. Neben dem empfohlenen Therapieschema gibt es Studien welche auch Doxycyclin oder Hydroxychloroquin anwenden.[5]
Zusätzlich sollte eine angemessene Substitution von Elektrolyten, Vitaminen und Spurenelementen erfolgen. Der Therapieerfolg kann durch Kontrollendoskopien überwacht werden.
Prognose
In den meisten Fällen verläuft der Morbus Whipple ohne Behandlung tödlich.
Literatur
- B Desnues, M Ihrig, D Raoult, JL Mege: Whipple’s disease: a macrophage disease. In: Clin Vaccine Immunol., 2006 Feb, 13(2), S. 170–178. Review, PMID 16467322.
- F Dutly, M Altwegg: Whipple’s disease and “Tropheryma whippelii”. In: Clin Microbiol Rev., 2001 Jul, 14(3), S. 561–583. Review, PMID 11432814.
- F Fenollar, D Raoult: Whipple’s disease. In: Clin Diagn Lab Immunol., 2001 Jan, 8(1), S. 1–8. Review, PMID 11139188.
- D. A. Relmann u. a.: Identification of the uncultured bacillus of Whipple’’s disease. In: New England Journal of Medicine. Band 327, 1992, S. 293–301.
Weblinks
Einzelnachweise
- ↑ G. H. Whipple: A hitherto undescribed disease characterized anatomically by deposits of fat and fatty acids in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues. In: Bulletin Johns Hopkins Hosp. 18, 1907, S. 382–391.
- ↑ Camila D. Odio, Corey R. O’Brien, Jeremy Jacox, Dhanpat Jain, Alfred I. Lee: Clinical Problem-Solving: Cryptic Cachexia. In: New England Journal of Medicine. Band 383, Nr. 1, 2. Juli 2020, Band 383, S. 68–74. DOI: 10.1056/NEJMcps1817531.
- ↑ Wilfried Obst, Ulrike von Arnim, Peter Malfertheiner: Whipple’s Disease. In: Viszeralmedizin, 30. Juni 2014, PMC 4513828 (freier Volltext) (englisch)
- ↑ Jean-christophe Lagier, Hubert Lepidi, Didier Raoult, Florence Fenollar: Systemic: Clinical Presentation of 142 Patients With Infections Diagnosed or Confirmed in a Reference Centertropheryma whipplei: Clinical Presentation of 142 Patients With Infections Diagnosed or Confirmed in a Reference Center. In: Medicine. Band 89, Nr. 5, 1. September 2010, ISSN 0025-7974, S. 337–345, doi:10.1097/MD.0b013e3181f204a8 (ovid.com [abgerufen am 6. Januar 2019]).
- ↑ a b c A. Stallmach et al. : S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. Z Gastroenterol 2015; 53: 418–459, doi:10.1055/s-0034-1399337
