Carbapénème

Squelette de base des carbapénèmes

Les carbapénèmes sont une classe d'antibiotiques obtenus à partir de Streptomyces cattleya et utilisé en général en dernier recours, lorsque d'autres antibiotiques n'ont pas fonctionné. Il s'agit d'agents bactéricides dont l'action dépend du temps passé au-dessus de la concentration minimale inhibitrice. Ils font partie de la famille des bêta-lactamines.

Action

Ils agissent en liant les peptidases bactériennes, les penicillin binding proteins (PBP) et plus spécifiquement la PBP-2 et la PBP-3, des bacilles gram négatif. Ces PBP sont des peptidoglycanes responsables du maintien de la paroi cellulaire. En court-circuitant ce mécanisme, on entraîne un défaut de la paroi cellulaire ; s'ensuit une lyse bactérienne.

Le spectre d'activité des carbapénèmes est très large. ces molécules ont une haute affinité pour les PBP, pénètrent plus facilement à travers les bactéries gram négatif et offrent une résistance élevée aux bêta-lactamases. On peut voir qu'elles sont donc des agents plus forts que les pénicillines (inhibées par les β-lactamases).

Les indications de ces médicaments dépendent de l'agent choisi (il y en a quatre à ce jour, l'ertapénem, l'imipénem, le doripénem et le méropénem).

Résistances

Une résistance des micro-organismes aux carbapénèmes est possible.
Entre 2009 et février 2012, 152 épisodes de résistances d'entérobactéries à cet antibiotique ont été signalés par les établissements de santé et/ou le CNR Résistance aux antibiotiques ou d’autres laboratoires experts. Ces épisodes sont en nette augmentation de 2009 à 2012 (avec 6 épisodes signalés en 2009, 28 en 2010, 109 en 2011 et 1 sur les deux premières semaines de 2012). Les bactéries les plus souvent impliquées en France de 2009 à 2012 étaient (par ordre de fréquence) Klebsiella pneumoniae (dans 59 % des cas), Escherichia coli ((22 % des cas) et Enterobacter cloacae(12 % des cas) et un séjour à l'étranger était en cause dans 72 % de ces 152 épisodes.

Cette « antibiotrésistance » est permise par plusieurs mécanismes :

1. L'imperméabilité de la paroi cellulaire des bacilles gram négatif. Ainsi, la molécule ne peut pénétrer à l'intérieur de la bactérie.
2. La modification des PBP rendant le site d'action non-reconnaissable pour la carbapénème.
3. Le développement de β-lactamases (« carbapénèmases » efficaces contre les carbapénèmes).

Récemment, un gène, le NDM-1 (New Delhi metallo-B-lactamase 1), porteur de résistances aux carbapénèmes, s'est développé. On l'a trouvé en Inde et au Pakistan et sur des voyageurs européens ou américains s'étant rendus dans ces pays pour des raisons de tourisme médical. Les conditions sanitaires médiocres de ces pays, liées à l'usage peu précautionneux des antibiotiques, serait l'une des raisons d'apparition de ce gène, qui a poussé la presse et les spécialistes à parler de « super-bactéries » .

Effets secondaires

Les effets secondaires généraux de la classe comprennent :

• Les troubles gastro-intestinaux : Nausées, diarrhée, vomissements
• L'irritation au site d'injection
• Rash cutané
• Convulsions
• Les troubles hématologiques : la leucopénie, la neutropénie, l'éosinophilie
• L'élévation d'enzymes hépatiques (par lyse des hépatocytes)

Le risque d'allergie croisée avec les β-lactames (pénicillines, céphalosporines) est près de 50 %. Il n'est pas sécuritaire d'essayer de l'administrer aux gens allergiques aux autres β-lactames.

Synergie

• l'association aux aminoglycosides.

Interactions médicamenteuses

• les β-lactames.

Tableau d'efficacité

Voici un tableau d'efficacité potentiel des Bêta-lactamine.

Légende:

• spectre utile
• non couvert
• intermédiaire / résistance fréquente
• CG+ : Cocci gram +
• BGN : bacilles gram négatif
• BG+ : Bacilles gram +

Bactéries aérobies

Bactéries aérobies

	Gram +	Gram -
Cocci	*Staphylocoque (coccis en amas) : à coagulase neg aureus Streptocoque (cocci en chainettes) : pyogenes du groupe A, pneumoniae autres streptocoques : groupe D (bovis) ... Enterocoques : (diplocoques) enterococcus fecalis (ressemblent aux streptocoques)	Nesseria (2 principaux cocci gram -) meningitidis (meningocoque) gonorrhoeae Cocco-baciles (germes en pediatrie): Moraxella Branhamella catarrhalis
Bacilles	"Listeria monocytogenes (le seul BG+ a connaitre)" "corynebacteirum diphteriae" Bacillus anthracis	Enterobacteries : E. Coli (ETEC, EPEC, EHEC), Klebsiella, enterobacter, serratia, proteus, samlonella, shigella, yersinia pestis / enterocolitica Autres BGN : campylobacter, heliicobacter pilori et jejuni, vibrio cholerae, pasteurella, haemophilius influenzae HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) bordetella pertussis, legionella (intracellulaire facultatives ) morsures griffures : Bartonella henselae, Francisella tularensis (griffe du chat) pseudomonas (a part)

Bactéries anaérobies

Bactéries anaérobies

	Gram +	Gram -
Bacilles	Clostridium (principaux BG+ anaerobies): tetani, botulinium, perfringens, difficile propionibacterium acnes actinomyces	bacteroides fragilis fusobacterium morsures griffures : Pasteurella multocida (chien, anaerobie facultative)
Cocci	Peptostreptoccucs sp.

Autres bactéries

Autres bactéries

Intracellulaires	Spirochètes (bactéries hélicoïdales Gram -)	Mycobacteries = BAAR	Nocardia
chlamydia (trachomatis, psitacci, pneumoniae) mycoplasme (pulmonaire), ureaplasma urealyticum (uro genital) rickettsia	treponema (pallidum ) borrelia (burgdorferi = lyme) Leptospira	tuberculosis Leprae mycobacteries atypiques (avium, xenopi)	Pneumoystis joriveci

Autres bactéries

Germes Intracellulaires facultatifs	Germes Intracellulaires obligatoires
legionella (BGN aerobie) bordetella pertussis : coqueluche (BGN aerobie) Mycobacterium tuberculosis: tuberculose (mycobacterie) Salmonella typhi: fièvre typhoïde (BGN aerobie) Brucella sp: brucellose (?) Legionella pneumophila: légionellose (BGN aerobie) Listeria monocytogenes: listériose (BG+ aerobie) Francisella tularensis: tularémie (?)	Mycobacterium leprae: lèpre (mycobacterie) Rickettsia sp: fièvre boutonneuse, typhus Coxiella burnetii: fièvre Q Chlamydia trachomatis: trachome, pneumopathies (intracellulaire)