Aritmia

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Aritmia cardiaca
Elettrocardiogramma che mostra un'aritmia
Specialitàcardiologia e rhythmology
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM427
ICD-10I47 e I49
OMIM115000
MeSHD001145
MedlinePlus001101
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Aritmia è un sostantivo composto di a privativa (in greco antico ἀ) e -ritmia (da ritmo in greco antico ῥυθμός) che può corrispondere al significato di mancanza di ritmo[1].

Per aritmia si intende una condizione clinica nella quale viene a mancare la normale frequenza o la regolarità del ritmo cardiaco, ovvero è alterata la fisiologica sequenza di attivazione atrio-ventricolare. Un ritmo è regolare quando la distanza fra i battiti consecutivi non supera i 160 msec[2]; ci si riferisce ad una frequenza normale, nell'adulto a riposo, con una variazione dai 60 ai 100 battiti/min[2]; si parla di una conduzione normale quando all'ECG l'onda P è <120 msec, l'intervallo PR non supera i 200 msec e il complesso QRS è di durata <100 msec[2].

L'alloritmia è una irregolarità uniforme e continuata del battito cardiaco e del polso[3]. Ciò che la differenzia dall'aritmia è la periodicità, la quale in quest'ultima risulta essere irregolare. Le alloritmie si riscontrano solitamente in pazienti cardiopatici, ma possono comparire anche in soggetti con cuore apparentemente sano. Un caso particolare di alloritmia è il bigeminismo, condizione in cui ad ogni battito segue regolarmente un'extrasistole[4].

Sia l'alloritmia che l'aritmia possono essere accertate tramite alcuni strumenti come l'elettrocardiogramma, il fonocardiogramma (metodica ormai totalmente in disuso), l'ecocardiogramma, il monitoraggio elettrocardiografico continuo secondo Holter.[5]

Patogenesi

Lo stesso argomento in dettaglio: Sistema di conduzione del cuore.

Le aritmie sono dovute a:

  • anomalie della generazione dell'impulso,
  • anomalie della conduzione dell'impulso,
  • una combinazione di queste.

Formazione dell'impulso

La formazione dell'impulso avviene a causa di variazioni localizzate di correnti ioniche attraverso la membrana cellulare delle cellule del nodo seno-atriale. Tale flusso ionico determina correnti elettriche che costituiscono il potenziale d'azione cardiaco. Vi sono due cause principali di formazione dell'impulso che possono condurre ad aritmie: l'automatismo e l'attività triggered.

L'automatismo può essere normale o anomalo. Quello normale si può riscontrare non solo al NSA (nodo seno-atriale) ma anche in certi pacemaker latenti o sussidiari. L'automatismo anomalo è definito dall'iniziazione ripetitiva spontanea di un impulso.

A differenza delle aritmie da automatismo, l'attività triggered deve essere preceduta necessariamente da un potenziale d'azione che si sposta dal NSA al focus triggered: ciò può accadere quando il focus ha frequenza maggiore del NSA, per aumentata attività del primo o ridotto attività del secondo.

Anomalie della conduzione

Aritmie da conduzione anomala son dette "da rientro" e sono dovute alla concomitanza di diversi fattori.

  • I circuiti di rientro possono essere sia anatomicamente che funzionalmente determinati
  • È comunque necessaria una certa massa di tessuto: è infatti difficile indurre aritmie protratte in cuori di mammiferi piccoli. Una massa critica di muscolo cardiaco ha caratteristiche elettrofisiologiche non uniformi, e quindi può avere più fronti eccitatori che circolano contemporaneamente per la presenza di elementi diversi, quali velocità di conduzione, refrattarietà, recupero dell'eccitabilità.
  • È presente spesso anche un trigger per consentire l'arrivo prematuro di un fronte di eccitazione.

Le vie di conduzione accessorie possono essere singole o multiple e si distinguono:

  1. per sito di origine e inserzione:
    • atrioventricolare: vie destre e sinistre (anterosettali, postero settali, parete libera)
    • atriofascicolari (fascio di Brechenmacher)
    • nodofascicolari (fibre di Mahaim)
  2. per la direzione di conduzione
    • anterograda
    • retrograda occulta
    • bidirezionale
  3. per le proprietà di conduzione
    • lenta, decrementale
    • veloce, non decrementale

Anomalie di formazione e di conduzione dell'impulso

Talvolta, le aritmie possono essere causate dalla contemporanea presenza di anomalie di generazione di impulso e di conduzione. È il caso della parasistolia: un focus ectopico (automatico o da rientro) connesso al resto del cuore da tessuto nel quale si trova un blocco unidirezionale. Il blocco protegge il focus dal ritmo sinusale ma determina anche lo sfruttamento da parte del ritmo ectopico di vie di conduzione alternative. La situazione è peggiore in caso di generazione di impulso ad alta frequenza e di conduzione dello stesso: si avrà fibrillazione.

Classificazione

Possiamo avere[6]:

  • tachiaritmia o tachicardia se il battito aumenta in modo anomalo al di sopra di 100 al minuto
  • bradiaritmia o bradicardia se il battito rallenta al di sotto dei 60 per minuto. Solitamente diventa sintomatico sotto i 50 battiti per minuto.

Il pacemaker del cuore è il nodo del seno che è situato alla giunzione tra atrio destro e vena cava superiore. Per arrivare ai ventricoli l'impulso passa per il nodo atrio-ventricolare, che non ha capacità segnapassi, ma funziona da relais, rallentando la frequenza dell'impulso elettrico. Una volta arrivato nei ventricoli la stimolazione fa contrarre il cuore, provocando il battito cardiaco, e si estingue.

L'origine del disturbo aritmico quindi può aver sede nella formazione dell'impulso e/o nella sua propagazione attraverso il sistema di conduzione del cuore. In caso il segnapassi non sia il nodo SA, ma un focolaio ectopico inferiore, si parla di eterotopia attiva, se il segnapassi inferiore ha una frequenza maggiore del nodo SA, o eterotopia passiva, se il segnapassi inferiore interviene in caso di defaillance del nodo del seno, cioè di una bradiaritmia marcata.

Sistema di conduzione del cuore: 1. Nodo senoatriale; 2. Nodo atrioventricolare.
Diagramma di un cuore umano aperto. Si notano le camere cardiache. In rosso le frecce riguardanti sangue ossigenato, in blu quello da ossigenare.
Schema di conduzione elettrica del cuore.
Propagazione dell'impulso elettrico.
Origine Aritmia
Alterazioni a livello del nodo senoatriale
Alterazioni di origine sopraventricolare
Alterazioni a livello del nodo atrioventricolare
Alterazioni di origine ventricolare

Le disionie e le alterazioni dell'equilibrio acido base dell'organismo sono frequenti cause extracardiache di aritmia. I disturbi metabolici possono causare aritmie. L'acidosi metabolica è responsabile della depolarizzazione delle membrane, può provocare un rallentamento ed un blocco della conduzione con induzione di alterazioni del ritmo varie come le tachicardie complesse, fino alla pericolosa fibrillazione ventricolare[7][8]. Ugualmente, l'ipopotassiemia che segue l'alcalosi può comportare anomalie della conduzione elettrica del cuore.

La carenza di sodio non ha un eguale impatto sulle aritmie. L'ipercalcemia determina accorciamento dell'intervallo QT e blocco atrio-ventricolare e può aggravare l'intossicazione digitalica. Le alterazioni delle concentrazioni ematiche del magnesio sia in eccesso che in difetto, possono provocare aritmie ventricolari e predisporre all'intossicazione da digossina.

Sintomi

Possono essere del tutto assenti; alcune volte infatti sono solo reperti strumentali (ECG...)

  • Extrasistole: la percezione può anche non esserci, ma generalmente è come di un 'vuoto', un battito mancato.
  • Tachicardia: la sensazione è di un aumento di battiti, che può essere regolare ma anche irregolare, spossatezza, respirazione difficile, vertigini.
  • Bradicardia: affaticamento, vertigini e possibile perdita di coscienza.

Diagnosi

  • Clinica: è fondamentale considerare anche lo stato del paziente: non bisogna curare l'elettrocardiografo (Gerd Herold).
  • L'ECG è sicuramente il metodo più semplice e innocuo. Sono stati validati dei metodi computerizzati per la diagnosi delle aritmie[9][10]
  • Si può ricorrere all'ECG dinamico secondo Holter, o elettrocardiogramma delle 24 ore, che registra l'elettrocardiogramma del paziente in tutta la giornata e durante tutte le attività, in modo da poter riscontrare eventuali anomalie[11][12].
  • Studio elettrofisiologico transesofageo: studia la risposta del cuore agli stimoli elettrici tramite un catetere in esofago collegato a degli elettrodi
  • Studio elettrofisiologico endocavitario: il catetere è posizionato nelle cavità cardiache;
  • L'alternanza dell'onda T è un nuovo metodo non invasivo diagnostico in grado di evidenziare il rischio aritmico cioè di valutare se l'aritmia di tipo ventricolare è maligna o no[13].

Terapia

Gli antiaritmici utilizzati per la terapia farmacologica sono classificati in base al meccanismo d'azione[14][15].

Classe di antiaritmico
Classe Nome generico Meccanismo di azione Effetti avversi
Bloccanti i canali del sodio Chinidina Tipo Ia: Inibisce la corrente rapida interna, prolunga la ripolarizzazione
Procainamide
Disopiramide
Lidocaina Tipo Ib: Inibisce la corrente rapida interna, accelera la ripolarizzacione
Tocainide
Mexiletina
Fenitoina
Flecainide Tipo Ic: Inibisce la corrente rapida interna, scarso effetto sulla ripolarizzazione
Propafenone
Encainide
Betabloccanti Propranololo Tipo II: Accelera la ripolarizzazione, riduce la ischemia e riduce la aritmogenicità simpatica
Acebutololo
Bloccanti i canali del potassio Amiodarone Tipo III: Prolunga la durata del potenziale d'azione
Dronedarone
Bretilio
Sotalolo
Bloccanti i canali del calcio Verapamil Tipo IV: Riduce la corrente lenta interna

Note

  1. ^ Aritmia in Vocabolario Treccani online., su treccani.it.
  2. ^ a b c Alboni P, Brignole M, Disertori M, Lunati M, Oreto G, Salerno JA, Santini M, Zoni Berisso M, Le aritmie cardiache: aggiornamento terminologico (PDF) [collegamento interrotto], in G Ital Cardiol, vol. 29, luglio 1999, pp. 805-9.
  3. ^ Alloritmia-Medicina 33, su medicina33.com. URL consultato il 29 giugno 2014 (archiviato dall'url originale il 7 giugno 2015).
  4. ^ Alloritmia, su treccani.it, Treccani.
  5. ^ Mario Coppo Metodologia diagnostica: principi di semantica clinica: semeiologia medica diagnostica integrata, Piccin, 1987, p.94. (Google libri)
  6. ^ J. Kim, HS. Shin; K. Shin; M. Lee, Robust algorithm for arrhythmia classification in ECG using extreme learning machine., in Biomed Eng Online, vol. 8, 2009, p. 31, DOI:10.1186/1475-925X-8-31, PMID 19863819.
  7. ^ T. Noda, W. Shimizu; K. Satomi; K. Suyama; T. Kurita; N. Aihara; S. Kamakura, Classification and mechanism of Torsade de Pointes initiation in patients with congenital long QT syndrome., in Eur Heart J, vol. 25, n. 23, Dec 2004, pp. 2149-54, DOI:10.1016/j.ehj.2004.08.020, PMID 15571831.
  8. ^ DG. Katritsis, AJ. Camm, Classification and differential diagnosis of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia., in Europace, vol. 8, n. 1, Jan 2006, pp. 29-36, DOI:10.1093/europace/euj010, PMID 16627405.
  9. ^ D. Ge, N. Srinivasan; SM. Krishnan, Cardiac arrhythmia classification using autoregressive modeling., in Biomed Eng Online, vol. 1, Nov 2002, p. 5, PMID 12473180.
  10. ^ C. Lainscsek, TJ. Sejnowski, Electrocardiogram classification using delay differential equations., in Chaos, vol. 23, n. 2, Jun 2013, p. 023132, DOI:10.1063/1.4811544, PMID 23822497.
  11. ^ A. Vereckei, JM. Miller, Classification of pre-excited tachycardias by electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias., in Europace, vol. 14, n. 11, Nov 2012, pp. 1674; author reply 1674-5, DOI:10.1093/europace/eus110, PMID 22562656.
  12. ^ S. Hu, H. Wei; Y. Chen; J. Tan, A real-time cardiac arrhythmia classification system with wearable sensor networks., in Sensors (Basel), vol. 12, n. 9, 2012, pp. 12844-69, DOI:10.3390/s120912844, PMID 23112746.
  13. ^ T. Chow, DJ. Kereiakes; J. Onufer; A. Woelfel; S. Gursoy; BJ. Peterson; ML. Brown; W. Pu; DG. Benditt, Does microvolt T-wave alternans testing predict ventricular tachyarrhythmias in patients with ischemic cardiomyopathy and prophylactic defibrillators? The MASTER (Microvolt T Wave Alternans Testing for Risk Stratification of Post-Myocardial Infarction Patients) trial., in J Am Coll Cardiol, vol. 52, n. 20, Nov 2008, pp. 1607-15, DOI:10.1016/j.jacc.2008.08.018, PMID 18992649.
  14. ^ M. Razavi, Safe and effective pharmacologic management of arrhythmias., in Tex Heart Inst J, vol. 32, n. 2, 2005, pp. 209-11, PMID 16107117.
  15. ^ K. Hashimoto, Arrhythmia models for drug research: classification of antiarrhythmic drugs., in J Pharmacol Sci, vol. 103, n. 4, Apr 2007, pp. 333-46, PMID 17409630.

Bibliografia

Generale

  • Joseph C. Segen, Concise Dictionary of Modern Medicine, New York, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-3917-3.
  • Douglas M. Anderson, A. Elliot Michelle, Mosby's medical, nursing, & Allied Health Dictionary sesta edizione, New York, Piccin, 2004, ISBN 88-299-1716-8.
  • Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.
  • Hurst, Il Cuore (il manuale - 11ª edizione), Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-2388-2.
  • Aldo Zangara, Terapia medica ragionata delle malattie del cuore e dei vasi, Padova, Piccin, 2000, ISBN 88-299-1501-7.

Specifica

  • Eugene Braunwald, Malattie del cuore (7ª edizione), Milano, Elsevier Masson, 2007, ISBN 978-88-214-2987-3.
  • Daniele Bracchetti, Guadagna RF, Calmieri M, Le aritmie cardiache clinica, terapia medica e invasiva terza edizione, Padova, Piccin, 1999, ISBN 88-299-1378-2.
  • Marcello Costantini, L'eletrocardiogramma dalle basi fisiologiche alla facile interpretazione seconda edizione, Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-1669-3.
  • Dale Dubin, rapida interpretazione dell'ECG 44a ristampa, Roma, Marrapese editore, 1998, ISBN 0-912912-01-4.

Aritmiologia

L'aritmiologia (detta anche aritmologia) è una parola che deriva da aritmia e logia e significa "studio della aritmia". Nelle scienze mediche diventa il termine tecnico con coi si identifica quella parte della fisiologia e patologia (generali e cliniche) che riguarda il ritmo cardiaco. Si occupa infatti di studiare e intervenire terapicamente (anche con il contributo della bio-ingegneria) sugli eventi elettrici che interessano il cuore e, di conseguenza, l'intero sistema cardio-circolatorio, dalla genesi dell'impulso, alla sua diffusione e modificazione (ritardo) per ottenere una contrazione tale da garantire una euritmia.

Si definisce ambulatorio di aritmiologia quell'ambulatorio dedicato appositamente all'impianto e manutenzione di impianti per lo studio, monitoraggio o miglioramento de ritmo cardiaco. Tra gli interventi possibili abbiamo: Pacemaker, ICD (defibrillatori automatici impiantabili), dispositivi (Pacemaker o ICD) con funzione CRT (terapia di resincronizzazione cardiaca), impianti sottocutanei di "Loop recorder" (registratori a ciclo continuo), interventi di ablazione sia attraverso cateteri-elettrodo checon le tecnologie laser.

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